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LA PREMATURITE A LA LOUPE

 

Un enjeu de santé publique majeur

 

Un rapport très récent de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) précise que chaque année, environ 15 millions de bébés dans le monde, soit plus d'une naissance sur dix,  naissent trop tôt (1). Or, un de ces bébés sur 15 meurt peu après sa naissance et pour beaucoup d’autres, resteront des séquelles d'ordre physique, neurologique ou des problèmes d’apprentissage (1).

 

Plus de 60 % des naissances prématurées surviennent en Afrique et en Asie du Sud, mais la prématurité globale est en constante augmentation, dans les pays industrialisés comme dans les pays pauvres (1).

 

La définition de la naissance prématurée était autrefois définie par le poids de naissance, moins de 2 500 grammes. On parlait alors d’enfant de petit poids de naissance. Comme l’OMS le recommande, le seul critère actuellement considéré est celui de l’âge gestationnel, c’est-à-dire la durée de la période séparant la conception de la naissance.

 

On parle de prématurité en cas de naissance survenant avant 37 semaines de gestation révolues, quel que soit le poids de naissance de l’enfant s’il est d’au moins 500 g. Mais des sous-catégories de naissances prématurées sont distinguées en fonction de cette durée. On parle ainsi de prématurité extrême en cas de naissance avant 28 semaines, de grande prématurité en cas de naissance de 28 à moins de 32 semaines et de moyenne prématurité pour une naissance de 32 à moins de 37 semaines (1).

 

Les Facteurs de risque de naissance prématurée sont mutifactoriels (12-16):

  • socio-économiques : âge (moins de 20 ans ou plus de 40 ans), poids (maigreur ou obésité), tabagisme, situation précaire ou violences physiques
  • selon les antécédents médicaux de la mère : malformations utérines, antécédents d’accouchement prématuré (avant 34 SA), antécédents de fausses couches tardives, état psychologique de la mère (stress, dépression, traumatisme) ;
  • causes infectieuses, notamment les infections locales (exemple : infections urinaires et génitales) ou générales (exemple : grippe)
  • liés à la grossesse elle-même : grossesse multiple (jumeaux, triplés…), stress maternel ou hyperactivité, complications (rupture prématurée des membranes qui protègent le foetus, troubles hémorragiques ou placentaires, hypertension artérielle…).

 

 

Les conséquences de la grande prématurité sont bien connues.

 

La survie des prématurés reste très dépendante de l’âge gestationnel. La survie est en effet exceptionnelle en cas de naissance avant 24 semaines mais elle dépasse 90 % pour les prématurés de plus de 29 semaines lorsqu’ils sont admis vivants en service de néonatologie (3). Les grands prématurés ont également davantage de problèmes de santé dans les premières années de vie que les enfants à terme. Ainsi, 40 % d’entre eux sont hospitalisés de nouveau durant la première année de vie, contre 10 % chez les enfants nés à terme (3). La première cause de ces hospitalisations est une affection respiratoire. La rétinopathie, autrefois fréquente, ne se voit que dans 3 à 5 % des cas.

 

Les séquelles sont également bien connues (3). La paralysie cérébrale atteint ainsi 5 à 10 % des grands prématurés, et les troubles neuromoteurs mineurs sont également très fréquents, puisque 40 % des grands prématurés en sont atteints. Les troubles cognitifs, les troubles des apprentissages, l’abaissement du quotient intellectuel, le risque de déficit mental global sont majorés chez les extrêmes prématurés (3). Dans l’enquête française EPIPAGE (Etude EPIdémiologique sur les Petits Ages GEstationnels), les troubles du comportement à l’âge de trois ans sont deux fois plus fréquents que chez les enfants à terme alors que la surdité, réputée fréquente chez le prématuré, est rare (0,5 %) dans l’enquête EPIPAGE, de même que les déficits visuels sévères (3).

 

 

Moyenne prématurité et détresse respiratoire.

 

La prématurité modérée ne doit toutefois pas être banalisée. Le devenir des enfants après moyenne prématurité n’est réellement étudié que depuis quelques années. Des troubles associés ou non aux formes légères s’extériorisent plus tardivement : troubles de l’audition, troubles visuels, déficits d’attention, troubles psychologiques et problèmes scolaires (4).

 

La mortalité néonatale, elle aussi, est accrue. Elle est multipliée par 7 en cas de naissance entre 34 et 36 semaines et atteint ainsi 22 %, contre 3 % en cas de naissance à terme (5).

 

La détresse respiratoire est la principale cause de décès néonatal. Elle ne doit pas être sous-estimée chez les prématurés tardifs (6).

 

Par ailleurs, dans une étude suédoise récente, en cas de prématurité modérée, une détresse respiratoire a été diagnostiquée dans 28 % des cas, une hypoglycémie chez 16 % des enfants, une infection bactérienne chez 15 % et une hyperbilirubinémie a été constatée chez 59 % des enfants de l’étude (7, 8).

 

Sur le plan du développement neurologique, le risque de paralysie cérébrale diminue depuis les années 1990 mais il reste 6 à 7 fois plus élevé chez les enfants nés entre 32 et 36 semaines qu’à terme (9). Les difficultés, enfin, rendent nécessaire un soutien scolaire chez plus d’un enfant sur deux né après moyenne prématurité, en particulier en mathématiques (10, 11).

 

(1) OMS ed. Arrivés trop tôt: rapport des efforts mondiaux portant sur les naissances prématurées. Genève: OMS; 2012:1–12.

 (2) Mackay DF, Nelson SM, Haw SJ, Pell JP. Impact of Scotland's Smoke-Free Legislation on Pregnancy Complications: Retrospective Cohort Study. Lanphear BP, ed. PLoS Med. 2012;9(3):e1001175.

 (3) Zupan Simunek V. Le devenir des prématurés en 2008 en France. Journées Parisiennes de Pédiatrie: 2008:1–9.

 (4) Senterre T, Beauduin P, Dubru JM, Rigo J. [Care and follow-up of premature infants after discharge]. Rev Med Liège. 2008;63(4):199–207.

 (5) Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, et al. Effect of Late-Preterm Birth and Maternal Medical Conditions on Newborn Morbidity Risk. Pediatrics. 2008;121(2):e223–e232.

 (6) Consortium on Safe Labor, Hibbard JU, Wilkins I, et al. Respiratory morbidity in late preterm births. JAMA. 2010;304(4):419–425.

 (7) Altman M, et coll. Neonatal Morbidity in Moderately Preterm Infants: A Swedish National Population-Based Study. J Pediatr. 2011 ; 158 (2) : 239-44.

 (8) Engle WA, Tomashek KM, Wallman C, and the Committee on Fetus and Newborn. “Late-Preterm” Infants: A Population at Risk. Pediatrics. 2007;120(6):1390–1401.

 (9) Himmelmann K, et coll. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden. X. Prevalence and origin in the birth-year period 1999–2002. Acta Paediatr 2010 ; 99 (9) : 1337-43.

 (10) Pritchard VE, Clark CAC, Liberty K, Champion PR, Wilson K, Woodward LJ. Early school-based learning difficulties in children born very preterm. Early Hum Dev. 2009;85(4):215–224.

 (11) Larroque B, Ancel P-Y, Marchand-Martin L, et al. Special Care and School Difficulties in 8-Year-Old Very Preterm Children: The Epipage Cohort Study. PLoS ONE. 2011;6(7):e21361.

 (12) HAS. Grossesse à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement. Recommandations. Décembre 2009.

 (13) HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes. Recommandations pour les professionnels de santé. Avril 2005.

(14) HAS. Mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus par échographie par voie vaginale : Intérêt dans la prévision de l’accouchement prématuré spontané, juillet 2010.

 (15) Amri F, Fatnassi R, Negra S, Khammari S. Prise en charge du nouveau-né prématuré. Journal de pédiatrie et de puériculture 2008 ; 21 : 227-231.

 (16) Laugier J, Rozé JC, Siméoni U, Saliba E, Soins aux nouveau-nés avant, pendant et après la naissance. Masson 2ème édition, 2006.

 

 

QUELS SOINS POUR LES PREMATURES ?

 

Des progrès spectaculaires

 

Les progrès scientifiques et médicaux ont permis de maintenir en vie des prématurés dont l’âge gestationnel est de plus en plus bas. Dans ces conditions, les conséquences médicales et les séquelles sont importantes, en particulier chez les enfants dont la prématurité est extrême, c’est-à-dire nés à moins de 28 semaines d’aménorrhée (1).

 

La néonatologie, l’obstétrique et l’anesthésie sont des domaines de la médecine  dans lesquels les avancées ont été spectaculaires et ont « transformé le regard sur l’enfant à naître » (1).

 

Le fœtus bénéficie d’une meilleure surveillance et,  en néonatologie, les progrès techniques, notamment dans le domaine de la ventilation, ainsi que les avancées dans le domaine des médicaments ont été considérables. Ils ont permis de diminuer la fréquence des dysplasies broncho-pulmonaires, une conséquence pulmonaire redoutable de la prématurité (1)

 

Depuis 1998, l’organisation des soins sur l’ensemble du territoire a abouti à l'identification des grossesses à risque afin de permettre le transfert dans des établissements adaptés. De même, une coopération entre obstétriciens et pédiatres a été mise en place entre les différentes maternités et les services de réanimation néonatale (1).

 

Le souci d’humanisation des soins est considéré comme une priorité, et cette humanisation comporte notamment une réflexion approfondie avec les parents sur les décisions médicales avant et après la naissance, ainsi que la mise en place des soins de développement (programme NIDCAP, pour Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program ou en français,  programme de soins et d’évaluation développementaux individualisés pour les nouveau-nés) (1, 2).

 

 

Une prise en charge dès la salle de naissance.

 

Les objectifs de la réanimation en salle de naissance sont d’assurer une ventilation efficace et de maintenir un bon équilibre hémodynamique. La réanimation respiratoire est prioritaire

 

Parmi les recommandations particulières à la prise en charge de l’extrême prématuré figurent l’administration précoce de surfactant, ainsi qu’une oxygénation initiale (3).

 

La prise en charge du nouveau-né en salle de naissance repose d’abord sur l’évaluation de l’état de l’enfant. Les trois critères sont l’efficacité des mouvements respiratoires, la fréquence cardiaque et la coloration (3). Le score d’Apgar coté à 1, 3 et 5 minutes après l’accouchement, permet d’évaluer l’état initial du nouveau-né et son évolution, et il permet de déterminer la conduite à tenir.

 

La priorité de la réanimation respiratoire fait aujourd’hui l’unanimité dans les premières minutes de vie. Le développement des méthodes de ventilation non invasive et l’utilisation précoce d’un surfactant exogène naturel sont les deux progrès les plus récents pour la prise en charge précoce du grand prématuré en salle de naissance (4). En effet, le développement alvéolaire est indispensable pour permettre le bon fonctionnement du poumon. Ce processus complexe est initié à la fin de la vie fœtale, mais a lieu en majeure partie après la naissance chez les grands prématurés (5).

 

 (1) Salle B, Sureau C. Le prématuré de moins de 28 semaines, sa réanimation et son avenir. Bull Acad Natle Med. 2006;190:1261–1274.

(2) Als H, Duffy FH, McAnulty G, et al. NIDCAP improves brain function and structure in preterm infants with severe intrauterine growth restriction. J Perinatol. 2012:1–7.

(3) Mitanchez D, Gold D. Quelle réanimation pour quel prématuré ? 51e Congrès national d’anesthésie et de réanimation; 2009:1–11.

(4) Chabernaud JL. Aspects récents de la prise en charge du nouveau-né en salle de naissance. Arch Pediatr. 2005;12(4):477–490.

(5) Bourbon J. Développement alvéolaire normal et pathologique (revue). Rev Fr Allergol. 2005;45(7):503–508.